ページ内を移動するためのリンクです。
現在表示しているページの位置です。
  • Home
  • 申請書ダウンロード

申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者届(異動届)被扶養者に異動があったとき
(※申請用紙は各社人事部より入手ください)
被扶養者認定状況調査書(A3)家族を被扶養者に入れるとき
雇用保険受給内容確認書(A4)家族を被扶養者に入れるとき
被扶養者認定状況調査 付属書(A4)家族を被扶養者に入れるとき
被保険者証・滅失・き損・無余白届及び再交付申請書」(A4)保険証をなくしたり、余白欄がいっぱいになったときなど
被保険者・被扶養者氏名変更届(A4)氏名に変更があったとき
被保険者・被扶養者住所変更届(B5)住所に変更があったとき
健康保険任意継続資格取得申請書(A4)資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
介護保険適用除外該当・不該当届介護保険の対象者に該当しなくなったとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
傷病手当金申請書病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書立て替え払いをしたとき
特定疾病療養受療証交付申請書(異動届)
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書(A4)出産したとき
出産手当金請求書(A4)出産のため仕事を休んだとき
埋葬料・家族埋葬料請求書(A4)死亡したとき
限度額適用認定申請書(低所得者の方以外)医療費が高額になりそうなとき
限度額適用認定申請書(低所得者の方)医療費が高額になりそうなとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
同意書(はり・きゅう用)初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、6ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
同意書(あんま・マッサージ用)初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、6ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
移送費支給申請書
移送承認申請書・移送届
保険給付金受領委任状

貸付に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
高額医療費資金貸付申込書医療費が高額になったとき
出産費資金貸付申込書

健康づくり事業に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
人間ドック・脳ドック補助金申請書(A4)人間ドック等を受けるとき
子宮がん・乳がん健診/一般がん健診/前立腺がん健診補助金請求書(A4)
禁煙補助金申請書
ページトップへ