申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者届（異動届）	申請書	記入例	被扶養者に異動があったとき （※申請用紙は各社人事部より入手ください）
被扶養者認定状況調査書（A3）	申請書	記入例	家族を被扶養者に入れるとき
雇用保険受給内容確認書（A4）	申請書	記入例	家族を被扶養者に入れるとき
被扶養者認定状況調査　付属書（A4）	申請書	記入例	家族を被扶養者に入れるとき
被保険者証・滅失・き損・無余白届及び再交付申請書」（A4）	申請書	記入例	保険証をなくしたり、余白欄がいっぱいになったときなど
被保険者・被扶養者氏名変更届（A4）	申請書	記入例	氏名に変更があったとき
被保険者・被扶養者住所変更届（B5）	申請書	記入例	住所に変更があったとき
健康保険任意継続資格取得申請書（A4）	申請書	記入例	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
介護保険適用除外該当・不該当届	申請書	記入例	介護保険の対象者に該当しなくなったとき（該当するようになったとき） 記入例にあるように『住所変更届』と一緒にご提出ください。

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
傷病手当金申請書	申請書	-	病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書	申請書	-	立て替え払いをしたとき
特定疾病療養受療証交付申請書（異動届）	申請書	-
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書（A4）	申請書	-	出産したとき
出産手当金請求書（A4）	申請書	-	出産のため仕事を休んだとき
埋葬料・家族埋葬料請求書（A4）	申請書	-	死亡したとき
限度額適用認定申請書（低所得者の方以外）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき
限度額適用認定申請書（低所得者の方）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	記入例
同意書（はり・きゅう用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書	記入例
同意書（あんま・マッサージ用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
移送費支給申請書	-	-
移送承認申請書・移送届	-	-
保険給付金受領委任状	-	-

貸付に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
高額医療費資金貸付申込書	申請書	-	医療費が高額になったとき
出産費資金貸付申込書	申請書	-

健康づくり事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
人間ドック・脳ドック補助金申請書（A4）	申請書	記入例	人間ドック等を受けるとき
子宮がん・乳がん健診／一般がん健診／前立腺がん健診補助金請求書（A4）	申請書	記入例
禁煙補助金申請書	申請書	記入例