申請書ダウンロード

保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者届（異動届）	申請書	-	被扶養者に異動があったとき （※申請用紙は各社人事部より入手ください）
被扶養者認定状況調査書（A3）	申請書	-	家族を被扶養者に入れるとき
雇用保険受給内容確認書（A4）	申請書	-	家族を被扶養者に入れるとき
被扶養者認定状況調査　付属書（A4）	申請書	-	家族を被扶養者に入れるとき
被保険者証・滅失・き損・無余白届及び再交付申請書」（A4）	申請書	-	保険証をなくしたり、余白欄がいっぱいになったときなど
被保険者・被扶養者氏名変更届（A4）	申請書	-	氏名に変更があったとき
被保険者・被扶養者住所変更届（B5）	申請書	-	住所に変更があったとき
健康保険任意継続資格取得申請書（A4）	申請書	-	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
介護保険適用除外該当・不該当届	申請書	-	介護保険の対象者に該当しなくなったとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
傷病手当金申請書	申請書	-	病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書	申請書	-	立て替え払いをしたとき
特定疾病療養受療証交付申請書（異動届）	申請書	-
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書（A4）	申請書	-	出産したとき
出産手当金請求書（A4）	申請書	-	出産のため仕事を休んだとき
埋葬料・家族埋葬料請求書（A4）	申請書	-	死亡したとき
限度額適用認定申請書（低所得者の方以外）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき
限度額適用認定申請書（低所得者の方）	申請書	-	医療費が高額になりそうなとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	-
同意書（はり・きゅう用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書	-
同意書（あんま・マッサージ用）	申請書	-	初回申請時には必ず添付をお願いします。なお、６ヶ月を超えて引き続き申請する場合には、再度保険医から同意書の交付を受ける必要があります。
移送費支給申請書	-	-
移送承認申請書・移送届	-	-
保険給付金受領委任状	-	-

貸付に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
高額医療費資金貸付申込書	申請書	-	医療費が高額になったとき
出産費資金貸付申込書	申請書	-

健康づくり事業に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
人間ドック・脳ドック補助金申請書（A4）	申請書	-	人間ドック等を受けるとき
子宮がん・乳がん健診／一般がん健診／前立腺がん健診補助金請求書（A4）	申請書	-
禁煙補助金申請書	申請書	-